Vertiefende Ereignisanalyse SOL
Theoretische Grundlagen
Das Verfahren zur Ereignisanalyse SOL wurde basierend auf dem soziotechnischen Systemansatz und dem soziotechnischen Ereignisentstehungsmodell entwickelt.
Der soziotechnische Systemansatz
Das soziotechnische Ereignisentstehungsmodell beruht auf dem soziotechnischen Systemansatz (Emery & Trist, 1960). Der zugrundeliegende Kerngedanke ist, dass sich jede Arbeitsorganisation aus einem technischen (z.B. Betriebsmittel, Maschinen, Anlagen, technische und räumliche Arbeitsbedingungen) und einem sozialen (z.B. Kenntnisse, Fähigkeiten, Ansprüche und Erwartungen der Organisationsmitglieder) Subsystem zusammensetzt. Erst das Zusammenwirken beider Subsysteme bewirkt Leistung wie auch Fehlleistungen eines Systems bzw. einer Organisation (Ulich, 1994).
Im Hinblick auf die Unternehmensgrößen Sicherheit und Zuverlässigkeit
von komplexen Systemen differenzierten Becker et al. (1995) das soziale
Subsystem weiter, um psychologische und organisationswissenschaftliche Aspekte
detaillierter erfassen zu können. Für den Bereich des sozialen
Systems lassen sich demnach vier Subsysteme spezifizieren: Individuum, Gruppe,
Organisation, Organisationsumwelt (Systeme außerhalb der Organisation).
Für das System KKW können also fünf
Subsysteme identifiziert werden, die einen Beitrag zur Erreichung des Ziels
"Sicherheit" leisten:
- Das Subsystem Individuum umfasst alle in
der Anlage
tätigen
Personen.
- Zwei oder mehr interagierende Personen mit einer
gemeinsamen Arbeitsaufgabe
bilden das Subsystem
Gruppe
oder Arbeitsgruppe. Gruppenspezifische
Einflussfaktoren
wie Gruppennorm, Gruppendruck und
soziale Arbeitsbedingungen
sind Elemente dieses
Subsystems.
- Entscheidungsträger höherer Hierarchieebenen (Management) und
deren
Entscheidungen
sowie Regeln und vorhandene Strukturen sind im Subsystem
Organisation
zusammengefasst.
- Zum Subsystem Organisationsumwelt zählen
alle Systeme außerhalb der
Organisation,
die einen Beitrag zu der Zielgröße "Sicherheit" leisten.
Die
Organisationsumwelt
sind alle Gruppen und Organisationen, die außerhalb des durch die
Grenzen der Kraftwerksanlage definierten Bereiches wirken.
- Das Subsystem Technik bilden die materiellen
Systeme zur Stoff-, Energie- und
Informationsumwandlung,
sowie technische Sicherheitssysteme und
Ausrüstungskomponenten.
” (Wilpert et al., 1997, Anhang 1f).
Das soziotechnische Ereignisentstehungsmodell
Verfahrenstechnische Anlagen mit hohem Gefährdungspotential (wie z.B. Kernkraftwerke, chemische Anlagen) sind in der Regel nach dem defence-in-depth-Prinzip (Wilpert et al., 1998) oder nach Reason (1994) auf der Basis einer Philosophie der Tiefenabwehr konstruiert. Die Ereignisentstehung wird in diesen Systemen durch gestaffelte Sicherheitssysteme, die sogenannten Barrieren, verhindert. Barrieren werden hierbei definiert als alle Arten technischer, menschlicher und organisatorischer Sicherheitsvorkehrungen (wie z.B. Schutzeinrichtungen, Überwachung oder Regelungen).
Systeme mit einem hohem Risikopotential (z.B. chemische Anlagen, Kernkraftwerke) verfügen über eine große Anzahl an Barrieren, die den Eintritt eines Ereignisses verhindern sollen. Da diese Barrieren hintereinandergestaffelt sind, kann das Versagen einer Barriere, d.h. das Auftreten einer Schwachstelle in einer Barriere allein nicht zu einem Ereignis führen. Nur das zumeist zufällige Zusammenspiel von Schwachstellen in mehreren Barrieren kann ein Ereignis ermöglichen (Wilpert et al., 1998).
Das soziotechnische Ereignisentstehungsmodell beruht in Anlehnung an den soziotechnischen Systemansatz und das defence-in-depth-Prinzip auf der Annahme, dass Faktoren bzw. Schwachstellen aus jedem der Subsysteme Individuum, Gruppe, Organisation, Organisationsumwelt und Technik und deren Interaktion zur Entstehung von Ereignissen beitragen können.
Ereignisse werden beschrieben als eine Sequenz von Einzelereignissen zu deren Entstehung mehrere direkt und indirekt kontribuierende Faktoren beigetragen haben. Direkt kontribuierende Faktoren bezeichnen Schwachstellen, die zeitlich und räumlich direkt mit dem Einzelereignis in Verbindung gebracht werden können und sich auslösend auswirken. Faktoren, die mit dem Ereignis nicht in völlig ursächlichem oder auslösenden Zusammenhang gebracht werden können, nennt man indirekt beitragende Faktoren (Becker et al., 1995).
Für das Verfahren SOL wurden 6 direkte und 19 indirekte Faktoren identifiziert, die das komplette Spektrum möglicher beitragender Faktoren abdecken.
Vorgehen zur vertiefenden Ereignisanalyse mit SOL
SOL wird in zwei voneinander getrennten und aufeinander aufbauenden Schritten durchgeführt: die Beschreibung der Ereignissituation und die Identifikation kontribuierender Faktoren. Erst nachdem die Situation ausreichend beschrieben wurde, soll mit dem zweiten Schritt begonnen werden. Diese klare Trennung wurde konzipiert, um die mögliche Einschränkung durch vorschnelle Hypothesen gering zu halten.
Beschreibung der Ereignissituation
Im Anschluss an die Informationssammlung werden die zusammengetragenen Informationen in standardisierter Form in einzelne Ereignissequenzen bzw. Ereignisbausteine übertragen. Diese enthalten Informationen über Akteure und Aktionen sowie über Ort, Zeit und Bemerkungen. Die Ereignisbausteine repräsentieren die einzelnen Ereignissequenzen des Ereignisses.
Identifikation beitragender Faktoren
Die Dekomposition des Ereignisses in einzelne Ereignissequenzen stellt eine sichere Grundlage für die Identifikation kontribuierender Faktoren dar. Um monokausales Denken, eine abgebrochene Suche und eine Einschränkung durch vorschnelle Hypothesen zu verhindern, wird für jede Ereignisbausteinkarte einzeln nach kontribuierenden Faktoren gesucht. Dieser Analyseschritt erfolgt unter Anwendung der Identifikationshilfe.